Đặt stent động mạch cảnh: Quy trình, chỉ định và chống chỉ định

Đặt stent động mạch cảnh giúp tái thông động mạch cảnh trong trường hợp hẹp nặng ở những bệnh nhân bị cơn thiếu máu não thoáng qua, đột quỵ. Đây là phương pháp can thiệp nội mạch ít xâm lấn, rút ngắn thời gian nằm viện và mang lại kết quả tốt nếu lựa chọn đúng chỉ định.

Phương pháp đặt stent động mạch cảnh

Đặt stent động mạch cảnh (carotid artery stenting - CAS) là một kỹ thuật ít xâm lấn được sử dụng để điều trị hẹp động mạch cảnh, thường do xơ vữa động mạch. Đây là lựa chọn thay thế cho phẫu thuật mổ mở bóc nội mạc động mạch cảnh (carotid endarterectomy - CEA).

Mục tiêu của hai phương pháp điều trị bệnh động mạch cảnh (phẫu thuật hoặc đặt stent) là ngăn ngừa đột quỵ do hẹp động mạch cảnh gây ra. Đối với trường hợp bệnh ở giai đoạn sớm, mức độ hẹp ít, người bệnh sẽ được bác sĩ tư vấn điều trị nội khoa bằng thuốc kết hợp thay đổi lối sống nhằm làm chậm tiến triển bệnh cũng như ngăn ngừa biến chứng của hẹp động mạch cảnh.

Mặc dù phẫu thuật bóc nội mạc động mạch đã được chứng minh hiệu quả hơn và là lựa chọn hàng đầu trong điều trị hẹp động mạch cảnh ở những bệnh nhân nguy cơ thấp, tuy nhiên kỹ thuật đặt stent động mạch cảnh lại đóng vai trò quan trọng ở những người bệnh có nguy cơ phẫu thuật cao, khi phẫu thuật mổ mở gây ra nguy cơ cao cho người bệnh hơn là can thiệp đặt stent.

Phương pháp đặt stent động mạch cảnh là lựa chọn điều trị không phẫu thuật, được tiến hành bằng cách đưa những dụng cụ nhỏ vào lòng động mạch, tiếp cận vị trí tổn thương, mở rộng lòng động mạch cảnh bị hẹp bằng khung đỡ kim loại (stent), giải phóng chỗ hẹp, giúp cho việc lưu thông máu lên não đầy đủ hơn.

Đối với phương pháp đặt stent động mạch cảnh, bệnh nhân không cần gây mê, chỉ cần gây tê tại chỗ. Phương pháp tái thông này cũng áp dụng được cho đoạn nền sọ cũng như đoạn động mạch đi trong sọ, những vị trí mà phẫu thuật đơn thuần rất khó tiếp cận. Do đó, phẫu thuật và đặt stent động mạch cảnh đều có ưu nhược điểm riêng, và được lựa chọn tùy vào thể trạng người bệnh, vị trí tổn thương cũng như luôn được thảo luận đồng thuận bởi các chuyên gia và bệnh nhân. (1)

Chỉ định đặt stent động mạch cảnh cho đối tượng nào?

Từ năm 2004, phương pháp đặt stent động mạch cảnh đã được Cục quản lý Thực phẩm và dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) chấp thuận để điều trị cho bệnh nhân bị hẹp động mạch cảnh có nguy cơ phẫu thuật cao. Chỉ định tái thông động mạch cảnh ở bệnh nhân bị hẹp động mạch cảnh theo khuyến cáo của Hội phẫu thuật mạch máu châu Âu (ESVS) năm 2023 là hẹp động mạch cảnh không triệu chứng >=60% hoặc hẹp động mạch cảnh có triệu chứng >= 50% và kỳ vọng sống trên 5 năm.

Triệu chứng của hẹp động mạch cảnh có thể kể đến như nhồi máu não, cơn thiếu máu não thoáng qua: đột ngột yếu, tê nửa mặt, nửa người hoặc một bên tay chân, khó nói, mất thị lực một bên. Để tái thông động mạch cảnh, lựa chọn hàng đầu là phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh (CEA), tuy nhiên các trường hợp nguy cơ cao khi phẫu thuật thì thủ thuật đặt stent động mạch cảnh (CAS) lại trở thành ưu tiên lựa chọn hàng đầu. Một số trường hợp có thể cân nhắc đặt stent như: (2)

• Tuổi >80 tuổi;
• Bệnh phổi nặng;
• Tái hẹp động mạch cảnh sau can thiệp trước đó;
• Bệnh nhân bị hẹp động mạch sau xạ trị hoặc phẫu thuật cùng cổ.
• Vị trí hẹp động mạch khó phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh;
• Bệnh nhân có kèm theo các bệnh nội khoa khác, có nguy cơ tăng tai biến, biến chứng sau phẫu thuật;
• Bệnh tim nặng: Suy tim sung huyết, đau thắt ngực nặng, gắng sức tim mạch dương tính, bệnh tim có chỉ định phẫu thuật, bệnh động mạch vành nặng, co bóp cơ tim <30%.

Chống chỉ định đặt stent mạch cảnh trường hợp nào?

Trong một số trường hợp, phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh (CEA) có thể là lựa chọn tốt hơn so với đặt stent động mạch cảnh để khai thông sự hẹp tắc động mạch cảnh. Bác sĩ sẽ trao đổi với bệnh nhân về phương pháp điều trị phù hợp nhất dựa trên nhiều yếu tố khác nhau.

Chống chỉ định của đặt stent động mạch cảnh (CAS) có thể được phân loại thành chống chỉ định tuyệt đối và chống chỉ định tương đối. Dưới đây là một số chống chỉ định phổ biến:

1. Chống chỉ định tuyệt đối

• Huyết khối trong lòng động mạch cảnh: trên hình ảnh CT hoặc MRI có hình ảnh cục máu đông nguy hiểm trong lòng mạch, cục máu đông này có thể trôi đi trong quá trình đặt stent gây đột quỵ.
• Không thể tiếp cận vị trí hẹp: do giải phẫu của động mạch hoặc các vấn đề khác.
• Đang nhiễm trùng: bệnh nhân có tình trạng nhiễm trùng không nên tiến hành thủ thuật do nguy cơ nhiễm trùng có thể lan rộng.

2. Chống chỉ định tương đối

• Vị trí hẹp có vôi hóa nặng: Có thể làm tăng nguy cơ thuyên tắc do vỡ mảng xơ vữa hoặc khó khăn trong việc mở rộng stent.
• Động mạch uốn khúc nặng hoặc hình dạng bất thường của động mạch cảnh có thể làm tăng nguy cơ biến chứng và khó khăn trong việc đặt stent.
• Động mạch cảnh gần như tắc nghẽn hoàn toàn: Có thể gây nguy cơ thuyên tắc và khó đưa dụng cụ qua chỗ hẹp.
• Động mạch cảnh trong có kích thước nhỏ: Kích thước động mạch quá nhỏ, không phù hợp với các loại stent hiện có trên thị trường.
• Các yếu tố giải phẫu tăng nguy cơ thuyên tắc, đột quỵ: Cung động mạch chủ vôi hóa nặng, có huyết khối bám thành động mạch, có phình động mạch chủ nguy cơ cao, hay hình dạng bất thường hoặc động mạch cảnh mảng xơ vữa không ổn định…
• Bệnh nhân có bệnh lý khác quá nặng không thích hợp cho chủ thuật.

Mỗi trường hợp cụ thể sẽ được đánh giá một cách cẩn thận bởi hội đồng chuyên gia, bao gồm bác sĩ phẫu thuật mạch máu, bác sĩ nội thần kinh và bác sĩ tim mạch, để quyết định đặt stent động mạch cảnh có phải là lựa chọn phù hợp không.

Các loại stent được sử dụng trong phương pháp đặt stent động mạch cảnh

Cấu trúc của stent động mạch cảnh cũng tương tự stent các động mạch khác, stent thường cấu tạo bằng hợp kim Nitinol (gồm Nickel và Titanium) có tính tương thích sinh học cao, giảm tỷ lệ hình thành máu đông, và dị ứng. Tùy vào loại tổn thương, vị trí hẹp mà bác sĩ sẽ lựa chọn loại stent khung đỡ kim loại hoặc stent có miếng phủ, stent tự mở hoặc stent mở bằng bóng…

Có hai nhóm stent chính được sử dụng dựa trên cấu trúc của chúng:

• Stent có cấu trúc tế bào mở (Open-cell stents): Loại stent này có cấu trúc lưới dạng mở với các chân đế (struts) liên kết với nhau không hoàn toàn, cho phép stent có độ dẻo và linh hoạt cao. Cấu trúc này giúp cho stent tế bào mở phù hợp cho các tổn thương phức tạp, động mạch gấp khúc nhiều hoặc có giải phẫu động mạch cảnh khó.
• Stent có cấu trúc tế bào đóng (Closed-cell stents): Với loại stent này, các chân đế (struts) đều được liên kết với nhau, tạo thành một cấu trúc lưới kín. Dù kém linh hoạt hơn so với stent tế bào mở, stent tế bào đóng có cấu tạo lỗ lưới nhỏ, giúp giảm thiểu các xơ vữa nhỏ có thể xuyên qua và gây thuyên tắc trong quá trình đặt stent.

Ngoài ra, còn có stent hai lớp (Dual-layer stents): loại stent này kết hợp giữa một khung stent và một vi lưới (micromesh) để cung cấp độ che phủ tốt hơn, căng đều lực ép lên mảng xơ vữa so với các thiết kế stent thông thường. Stent lớp kép được thiết kế để giảm thiểu và kiểm soát vỡ mảng xơ vữa, từ đó giảm tỷ lệ thuyên tắc do mảng xơ vữa khi đặt stent.

Mỗi loại stent có những ưu và nhược điểm riêng, và lựa chọn loại stent phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau như giải phẫu động mạch cảnh của bệnh nhân, mức độ và vị trí của tổn thương, cũng như kinh nghiệm của bác sĩ thực hiện. Cho đến nay, chưa có dữ liệu nào chứng minh một loại stent nào có ưu điểm hơn loại khác trong việc giảm biến cố đột quỵ trong và sau thủ thuật.

Điều chắc chắn rằng, các stent luôn được nhập từ các hãng lớn, uy tín và đảm bảo chất lượng như Abbott, Covidien/Medtronic, Cordis, Boston… Những công ty sản xuất thiết bị y khoa này luôn đem lại sự an tâm tuyệt đối cho bác sĩ phẫu thuật cũng như bệnh nhân trên toàn thế giới vì sự an toàn và độ bền của các sản phẩm khi sử dụng.

Quy trình đặt stent động mạch cảnh diễn ra như thế nào?

1. Trước khi làm thủ thuật

Trước khi đặt stent động mạch cảnh, bác sĩ sẽ xem xét kỹ về bệnh sử và thực hiện khám lâm sàng. Ngoài các xét nghiệm tiền phẫu thông thường, trong bệnh động mạch cảnh, bệnh nhân có thể được chỉ định: siêu âm, chụp động mạch cảnh bằng cộng hưởng từ hoặc cắt lớp vi tính, các xét nghiệm tầm soát yếu tố nguy cơ tim mạch như test gắng sức tim, chụp động mạch vành.

Nếu bệnh nhân đang dùng một số loại thuốc trị đái tháo đường, thuốc chống viêm không steroid, thuốc chống đông máu,… cần báo cho bác sĩ biết để có thể xem xét ngưng trước thủ thuật hoặc tiếp tục sử dụng. Người bệnh cũng cần ngưng tuyệt đối hút thuốc lá và khói thuốc thụ động vì đây là yếu tố nguy cơ gây tái hẹp sau can thiệp cũng như tăng biến chứng bệnh tim, phổi sau thủ thuật. (3)

Bác sĩ cũng sẽ hướng dẫn bệnh nhân về những thực phẩm, đồ uống nên và không nên sử dụng hoặc thời gian cần nhịn ăn trước khi làm thủ thuật. Bệnh nhân cũng sẽ được chỉ định dùng thuốc kháng tiểu cầu kép (aspirin và clopidogrel) và statin trước thủ thuật để giảm nguy cơ hình thành cục máu đông.

2. Trong quá trình thực hiện thủ thuật

Bệnh nhân được gây tê tại chỗ, nên sẽ tỉnh táo và theo dõi được quá trình thực hiện thủ thuật. Bác sĩ sẽ chích kim, đưa dây dẫn và ống thông vào động mạch qua lỗ chọc kim, đi đến vị trí hẹp của động mạch cảnh. Việc tiếp cận mạch máu thường thực hiện qua đường động mạch đùi (transfemoral), nhưng có thể ở các vị trí khác như động mạch quay, động mạch cánh tay, động mạch nách.

Bác sĩ sẽ chụp ảnh động mạch cảnh ở một vài hướng khác nhau nhằm xác định chính xác vị trí động mạch cảnh bị hẹp.

Dụng cụ bảo vệ chống thuyên tắc (embolic protection devices - EPD) như thiết bị lưới lọc (distal filters) sẽ được đặt ở phía trên chỗ hẹp nhằm bắt các mảng xơ vữa động mạch cảnh hoặc cục máu đông ở động mạch cảnh trôi lên não trong quá trình nong bóng và mở stent. Sự tiến bộ của công nghệ với các loại lưới lọc đã giúp giảm đáng kể nguy cơ đột quỵ khi đặt stent động mạch cảnh.

Kế đến, bóng nong sẽ được đưa đến chỗ hẹp để mở rộng vị trí hẹp và stent sẽ được đưa vào theo ống thông. Stent sau khi mở sẽ ngay lập tức giữ cho lòng động mạch cảnh mở rộng và thông thoáng, mảng xơ vữa gây hẹp bị ép vào thành động mạch, giảm tỷ lệ tái hẹp. Sau khi kết thúc thủ thuật, dụng cụ bảo vệ chống thuyên tắc được lấy ra, bác sĩ sẽ chụp lại động mạch cảnh lần cuối để chắc chắn rằng động mạch thông thoáng và dòng máu lên não một cách hoàn toàn tự do.

3. Sau khi thực hiện thủ thuật

Sau khi đặt stent động mạch cảnh, bệnh nhân cần theo kỹ hướng dẫn của bác sĩ, theo dõi các triệu chứng và biến chứng. Nếu thủ thuật thuận lợi, sau khoảng một đến hai ngày, bệnh nhân có thể xuất viện.

Quy trình kỹ thuật đặt stent động mạch cảnh này yêu cầu chuyên môn cao và kinh nghiệm từ ekip thực hiện, mỗi thao tác phải được thực hiện một cách cẩn thận để giảm thiểu nguy cơ biến chứng.

Rủi ro có thể xảy ra đối với phương pháp đặt stent động mạch cảnh

Bất kỳ thủ thuật y tế nào cũng có thể xảy ra biến chứng. Đối với đặt stent động mạch cảnh, một số biến chứng có thể xảy ra bao gồm:

• Đột quỵ: Dù mục tiêu của đặt stent động mạch cảnh nhằm giảm nguy cơ đột quỵ, nhưng các mảng xơ vữa trong quá trình thủ thuật có thể bong ra, gây tắc nghẽn mạch máu não và dẫn đến đột quỵ não.
• Tổn thương thần kinh: Mặc dù hiếm gặp, nhưng việc tiếp cận động mạch cảnh có thể gây tổn thương cho các dây thần kinh lân cận, dẫn đến yếu hoặc tê mặt hoặc cổ.
• Tổn thương mạch máu: Đưa catheter và stent vào mạch máu có thể gây tổn thương cho thành mạch, có thể gây rách, lóc tách hoặc phình động mạch.
• Huyết khối và tắc nghẽn mạch máu: Cục máu đông có thể hình thành xung quanh stent hoặc trong lòng động mạch, gây tắc nghẽn mạch máu.
• Hạ huyết áp: Một số bệnh nhân có thể bị hạ huyết áp sau thủ thuật, thường là do tác động đến cảm biến áp lực tại động mạch cảnh.
• Co thắt mạch máu (vasospasm): Là tình trạng kích thích gây co thắt hẹp động mạch cảnh, giảm lưu lượng máu đến não.
• Biến chứng do chích kim: Chảy máu, huyết khối, tụ máu hoặc hình thành giả phình tại chỗ đưa ống thông vào mạch máu.
• Tái hẹp (restenosis): Động mạch cảnh bị hẹp trở lại sau thủ thuật, có thể xảy ra sau vài tháng hoặc vài năm đặt stent.
• Nhiễm trùng: Rất hiếm, nhưng người bệnh có nguy cơ nhiễm trùng tại chỗ chích kim hoặc nhiễm trùng hệ thống.
• Phản ứng dị ứng với thuốc cản quang. (4)

Dù phẫu thuật hay đặt stent cũng đều có những nguy cơ biến chứng khác nhau, nhưng đặt stent động mạch cảnh (CAS) vẫn là lựa chọn hiệu quả ở nhóm bệnh nhân có chỉ định. Quyết định thực hiện đặt stent động mạch cảnh (CAS) dựa trên việc cân nhắc kỹ lưỡng giữa lợi ích và rủi ro, cũng như tình trạng cụ thể của từng bệnh nhân.

Cách chăm sóc người bệnh sau đặt stent động mạch cảnh

Trong thời gian nằm viện sau thủ thuật đặt stent động mạch cảnh, bệnh nhân sẽ được theo dõi sát, kiểm tra thường xuyên, khi sức khỏe ổn định, bệnh nhân được xuất viện về nhà. Các theo dõi chủ yếu ở bệnh viện bao gồm:

• Theo dõi huyết áp, nhịp tim để đảm bảo chúng ở trong phạm vi bình thường;
• Theo dõi chức năng thần kinh để phát hiện sớm các dấu hiệu của đột quỵ hoặc biến chứng khác;
• Bác sĩ cũng sẽ cung cấp đủ thuốc giảm đau;
• Chăm sóc vết thương tránh nhiễm trùng;

Khi về nhà, người bệnh và thân nhân cần:

• Sử dụng thuốc đúng theo chỉ định của bác sĩ;
• Không hút thuốc lá;
• Không uống rượu, bia;
• Hạn chế ăn nhiều muối trong khẩu phần ăn hằng ngày;
• Giảm cholesterol và chất béo trung tính;
• Duy trì cân nặng khỏe mạnh;
• Kiểm soát tốt các bệnh lý mạn tính khác như đái tháo đường, tăng huyết áp, bệnh thận;
• Tăng cường luyện tập thể dục đều đặn, thực hiện các bài tập phù hợp với tình trạng sức khỏe;
• Quan trọng nhất là đến bệnh viện để kiểm tra theo đúng lịch hẹn của bác sĩ nhằm phát hiện sớm tình trạng tái hẹp nếu có, để có hướng can thiệp tối thiểu phù hợp nhất.

Các dấu hiệu nguy hiểm cần báo ngay cho bác sĩ

Sau khi thực hiện phẫu thuật đặt stent mạch cảnh (CAS), bệnh nhân cần được theo dõi chặt chẽ và phát hiện sớm bất kỳ dấu hiệu bất thường nào. Bệnh nhân hoặc người chăm sóc cần liên hệ ngay với bác sĩ hoặc đến cơ sở y tế ngay nếu gặp các triệu chứng sau:

• Mất khả năng nói hoặc hiểu lời nói: đây có thể là dấu hiệu của một đột quỵ hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA, một dạng đột quỵ nhẹ hồi phục hoàn toàn);
• Mất thăng bằng hoặc chóng mặt: mất thăng bằng hoặc cảm giác chóng mặt có thể là dấu hiệu tổn thương thần kinh;
• Yếu hoặc tê ở mặt, cánh tay, hoặc chân: đặc biệt nếu chỉ xảy ra ở một bên cơ thể, có thể là dấu hiệu của đột quỵ;
• Đau đầu dữ dội: đau đầu đột ngột hoặc dữ dội có thể là dấu hiệu của chảy máu trong não hoặc các vấn đề khác;
• Sưng hoặc chảy máu tại vị trí chích kim trước đó: vị trí tiếp cận (thường là đùi) sưng to hoặc chảy máu;
• Đau ngực hoặc khó thở: có thể là báo hiệu sớm cho bệnh tim mạch nguy hiểm đang diễn tiến;
• Thay đổi thị lực: mất thị lực đột ngột hoặc giảm thị lực cũng có thể là dấu hiệu của đột quỵ;
• Cảm giác đau hoặc thấy chèn ép tại cổ hoặc hàm: có thể liên quan đến vị trí đặt stent;
• Mất ý thức hoặc lú lẫn: đây là các dấu hiệu nghiêm trọng cần được cấp cứu ngay.
• Sốt: sốt có thể là dấu hiệu của nhiễm trùng sau thủ thuật.

Bất kỳ triệu chứng nào xuất hiện sau đặt stent động mạch cảnh đều cần được đánh giá ngay lập tức để xác định nguyên nhân và điều trị kịp thời. Thời gian phản ứng nhanh ngay khi có triệu chứng (thời gian vàng) là yếu tố quyết định để ngăn chặn các biến chứng nghiêm trọng và cải thiện kết quả điều trị.

Thăm khám ngay nếu có bất thường sau phẫu thuật đặt stent mạch cảnh

Người bệnh hút nhiều thuốc lá, uống nhiều rượu bia, thừa cân, béo phì, tiểu đường, suy thận nhiều năm… là nhóm đối tượng nguy cơ cao mắc bệnh lý động mạch cảnh cũng như tất cả các bệnh lý mạch máu trong cơ thể. Người từ 50 tuổi trở lên nên làm siêu âm động mạch cảnh trung bình mỗi năm một lần để tầm soát bệnh động mạch cảnh.

Đối với những bệnh nhân có nguy cơ cao, việc theo dõi động mạch cảnh cần được tiến hành định kỳ 6 tháng hoặc 1 năm/lần tùy theo hướng dẫn của bác sĩ.

Trong trường hợp phát hiện động mạch cảnh hẹp từ 50% trở lên, phải theo dõi điều trị tích cực để phòng tránh đột quỵ. Với mức độ hẹp trên 60%, cho dù không có triệu chứng vẫn có khuyến cáo điều trị để dự phòng nguy cơ đột quỵ do hẹp động mạch cảnh gây ra.

Bệnh nhân sau can thiệp đặt stent động mạch cảnh, cần tái khám mỗi 1-3 tháng. Nếu có có triệu chứng bất thường như: sưng hoặc đau nặng hơn tại vết mổ, có chất lỏng hoặc máu rỉ ra từ vết mổ, sốt, đau ngực… cần đến bệnh viện để thăm khám ngay, tránh các biến chứng nguy hiểm.

Trung tâm Tim mạch, Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh quy tụ đội ngũ chuyên gia đầu ngành trong lĩnh vực tim mạch, sở hữu hệ thống trang thiết bị, máy móc hiện đại giúp tầm soát, chẩn đoán sớm, điều trị hiệu quả bệnh động mạch cảnh và các bệnh lý tim mạch cho mọi đối tượng từ sơ sinh đến người lớn.

BVĐK Tâm Anh áp dụng những phương pháp hiện đại trong điều trị bệnh động mạch cảnh, đặc biệt là trong đặt stent động mạch cảnh, giúp đẩy lùi nguy cơ đột quỵ tái phát, giúp cải thiện tốt chất lượng đời sống cho người bệnh.

Để đặt lịch khám, tư vấn và điều trị trực tiếp với các bác sĩ Trung tâm Tim mạch, Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh, Quý khách có thể liên hệ theo thông tin sau:

Phương án can thiệp bằng cách đặt stent động mạch cảnh được lựa chọn tối ưu khi vị trí tắc khó tiếp cận bằng phẫu thuật cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh hoặc tình trạng bệnh nhân có nguy cơ gặp rủi ro khi phẫu thuật. Sau thủ thuật, bệnh nhân cần sử dụng thuốc theo chỉ định và điều chỉnh lối sống khoa học, thăm khám định kỳ để sớm phát hiện và điều trị các bất thường, giảm nguy cơ biến chứng.